GÜNCEL
latest

SGK TARAFINDAN KARŞILANMAYAN KANSER İLAÇLARINI ALABİLMEK İÇİN BAŞVURULACAK HUKUKİ YOLLAR

Kıymetli okuyucular, bu yazımda “SGK tarafından karşılanmayan kanser ilaçlarını alabilmek için başvurulacak hukuki yollar” konusuna değinmek istiyorum.

Günümüzde en yaygın görülen hastalıkların başında olan kanser hastalığının tedavisi için halen kesin bir çözüm ne yazık ki bulunamamıştır. Hastalığın tedavisinde pek çok yöntem kullanılmakla birlikte gelinen son noktada en etkili olanlar immünoterapi ve akıllı ilaç tedavileridir.

Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK), Sağlık Uygulama Tebliği’nde (SUT) ve SGK’nın internet sitesinde yayınlanan Bedeli Ödenecek İlaçlar Listesi’nde bulunan ilaçların bedellerini karşılamaktadır ancak burada bulunsa dahi ilacın belirli türdeki kanser hastalığının tedavisinde kullanılması veya hastanın belirli tedavileri almış veya almamış olması bazı şartlar aranabilmektedir. Dolayısıyla bu listelerde ilacın bulunması, doğrudan ilaç bedelinin SGK tarafından karşılanacağı anlamına gelmemektedir. Zira çoğu zaman immünoterapi ve akıllı ilaç tedavisinde kullanılan ilaç bedelleri (Bevasizumab etken maddeli Altuzan, Nivolumab etken maddeli Opdivo, Pembroli etken maddeli Keytruda, Atelizumab etken maddeli Tecentriq vb.) SGK tarafından karşılanmamaktadır. Ayrıca bu ilaç bedellerinin sadece bir kürü 15.000,00-50.000,00 TL arasında değişmekte olup hastanın tedavi süresinin ve seyrinin nasıl gelişeceği de belli olmadığından kaç kür gerektiği kesin bir şekilde öngörülememektedir. İmmünoterapi ve akıllı ilaç tedavisinde kullanılan ilaçların pahalı olması nedeniyle ekonomik durumu iyi olmayan hastalar ve yakınları bu bedelleri karşılayamamakta ve çoğu zaman bu ilaçları alamadıkları için yaşanan olumsuz sağlık koşullarının yanı sıra ekonomik zorluklar da beraberinde gelmektedir.

Kanser tedavisinde kullanılacak ilaç bedellerinin SGK tarafından karşılanmaması halinde izlenecek hukuki yol sırasıyla şu şekildedir:

1.Endikasyon dışı ilaç başvurusu (ihtiyari / isteğe bağlı)

2.SGK’ya başvuru

3.SGK’ya karşı dava açılması / İhtiyati tedbir talebi Endikasyon Dışı İlaç Başvurusu:

Hekim tarafından hastanın kanser tedavisinde kullanılacak ilacın belirlenmesinden sonra tedaviye başlayabilmek için öncelikle Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu’na endikasyon dışı ilaç başvurusunda bulunulması gerekmektedir. Endikasyon dışı ilaç, esas amacı kanser ile savaşmak olmayan veya kanser türü için özel olarak üretilmemiş olan ancak yine de hastalığa iyi gelen ve buna ilişkin kanıtlar bulunan, kısaca ilacın Türkiye’de onaylanmış endikasyonu dışındaki her türlü kullanımıdır.

Kural olarak endikasyon dışı ilaç başvurusu şart olmasa da endikasyon dışı ilaç kullanım onayının alınmaması halinde dava sürecinde ihtiyati tedbir kararının alınması ihtimali düşmektedir. Dolayısıyla endikasyon dışı ilaç başvuru onayının alınması sonrasında SGK’ya karşı açılacak davada ihtiyati tedbir kararının alınmasını kolaylaştımaktadır.

Kurum tarafından yapılan değerlendirme sonunda, ilaç SGK’nın Bedeli Ödenen İlaç Listesi’nde yoksa genellikle talep reddedilir. Endikasyon dışı ilaç başvurusunun onaylanmaması halinde ilacın hasta tarafından temin edilip birkaç ay kullanılmasından sonra güncel pet/ct raporları ile yeniden Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu’na endikasyon dışı ilaç başvurusu yapılması halinde onay alınması mümkün olabilir. Bu durumda dava sürecinde ihtiyati tedbir talebinin de kabul edilmesi ihtimalini de artırır.

NOT: Uygulamada SGK’ya başvurmadan önce “endikasyon dışı ilaç başvurusu” yapılması istendiği görülmektedir. Öncelikle belirtmek gerekir ki bu başvuru şart değildir. Çünkü ‘endikasyon dışı ilaç’ demek; “esas amacı kanser ile savaşmak olmayan veya kanser türünüz için özel olarak üretilmemiş olan ancak; yine de hastalığınıza iyi gelen ve bu hususta kanıtlar bulunan ilaç” demektir. Çoğu kanser ilacı sanki nokta atışı yapılmış gibi birebir kanser türünüze özel üretilir ve piyasaya sürülür. Bu durum ilaç firmaların pazarlama noktasında da işine gelmektedir. Çünkü bürokrasiyi azaltmaktadır. Ancak; ne yazık ki; bazı mahkemeler bu hususu eksik bildiklerinden dolayı her ilaç için endikasyon dışı başvurusu istemektedirler. Eğer böyle bir şey ile karşı karşıya kalırsanız mahkemeye bu hususu bir ek beyan dilekçesi ile belirtip endikasyon dışı başvuru yerine “yurt dışı ilaç başvurusu” adını verdikleri “ruhsatlı mı değil mi onu irdeleyen” bir başvurunun yeterli olmasını isteyebilirsiniz. Bu başvuruları doktorlar bizzat yaparsa daha hızlı olur. Ancak doktorunuz inatçı çıkarsa avukat sıfatıyla Türkiye Tıbbi İlaç ve Cihaz Kurumu adı verilen bu kuruma bizzat siz de hasta ya da vekil sıfatıyla yapabilirsiniz. 

SGK ya başvuru:

Hekim tarafından önerilen ilacın eczaneden ücretsiz bir şekilde temin edilememesi halinde, dava açmadan önce dava şartı olarak da aranan ilk husus SGK’ya bu zamana kadar ödenen ilaç bedellerinin ve bundan sonraki ilaç bedellerinin karşılanması için başvuru yapılmış olmasıdır. Bu başvuru Sosyal Güvenlik Kurumu İlaç Geri Ödeme Yönetmeliği ve Sosyal Güvenlik Kurumu İlaç Geri Ödeme Başvurularına İlişkin Usul Ve Esaslar’a uygun olarak yapılması gerekmektedir.

Başvuru dilekçesi usul ve yasaya uygun şekilde, özenle hazırlanmalı ve her detaya dikkat edilmelidir. Bu hususta bir avukattan yardım alınmasında fayda olacaktır. Başvurusu dilekçesinde bahsedilmesi gereken hususlar kısaca şu şekilde sıralanabilir: İlaçların isimleri/reçetesi ve hangi hastalık için gerektiği, hastanın neden bu ilaçları kullanması gerektiği, hastalığı teşhis eden belge ve raporlar, ilaç kullanım raporunun onaylı nüshası, hangi hastanelere tetkik ve muayene için gidildiği, bu ilaçların hastaya iyi gelebileceğine dair görüş içeren doktor rapor ve reçeteleri, yurtdışındaki uygulama ve örneklere ilişkin uygulama, bilimsel yazı ve makaleler, mümkünse hastalığa ve ilaca ilişkin uzman mütalaası gibi.

Yapılan başvuru, bu ilaç ile ilgilenen SGK’nın ilgili şubesine gönderilir. İnceleme sonrası ilacın Bedeli Ödenen İlaç Listesi’nde bulunmaması, kanser türünün SUT’ta açıklanan teşhislerden olmaması gibi nedenlerle uygulamada genellikle reddedilir. Başvuru reddedildikten sonra SGK’ya karşı dava açılması sürecine geçilir.

SGK’ya Karşı Dava Açılması ve İhtiyati Tedbir Talebi:

SGK’ya ilaç bedelinin karşılanması talebi ile yapılan başvurunun reddedilmesinden sonra ilgili işlemin iptali, ödenen bedelin iadesi ve sonraki ilaç bedellerinin karşılanması hususunda İş Mahkemeleri’nde 

SGK’ya karşı ihtiyati tedbir talepli dava açılması gerekmektedir. SGK Tarafından Karşılanmayan Kanser 

İlaçları için 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu’nun 101. maddesi gereğince, söz konusu davada İş Mahkemeleri görevlidir. Yetkili mahkeme ise, SGK’ya yapılan başvuruyu reddeden ilgili şubenin bulunduğu yer İş Mahkemeleri’nde yoksa İş Mahkemesi sıfatıyla Asliye Hukuk Mahkemeleridir. Ayrıca hastalık nedeniyle ödenen ilk kutudan itibaren 5 yıllık süreyi geçirmemeye dikkat etmek gerekir

Dava dilekçesinde “ilaçların kesintisiz olarak dava süresince SGK tarafından karşılanması” için 'İhtiyati Tedbir' istenir. Bu talep “davada nihai karar verilinceye kadar ve yeniden değerlendirilme yapılıp bu konuda ara karar oluşturuluncaya kadar” şeklinde dava dilekçesinde belirtilir.

NOT: Son zamanlarda “Sağlık Bakanlığı Tıbbi Cihaz Ve İlaç Kurumu” doktorların “yurtdışı ilaç uygunluk belgesi” taleplerine maalesef çoğunlukla olumsuz yanıt vermektedir. Buna karşın; Türkiye Tıbbi Cihaz ve İlaç Kurumu’nun ret cevabı işleminin iptaline ilişkin yürütme durdurma talepli idari dava açıp ardından iş mahkemesi/idare mahkemesi’ne ilacın temini için ihtiyati tedbir/ yürütme durdurma talepli dava açılması mümkündür. 

Endikasyon dışı ilaç onayı ve ilaç ruhsatının olması halinde ihtiyati tedbir kararı verilmesi olasılığı yüksektir. Mahkemenin muadil ilaçların denenmediği gerekçesiyle tedbir talebini reddetmesi için, hangi immünoterapi ilacının daha etkin olduğu hususunda hastanın genetiğine uygun kişiselleştirilmiş ilaç kullanım ölücümü yapılarak test edilmesi ve bunun mahkemeye sunulması önem arz eder. Bununla birlikte ilacın tıp kurallarına uygun kullanıldığını kanıtlayan çalışma ve yayınların sunulması da önemlidir. Hukuk Muhakemeleri Kanunu’nun 389. maddesinde düzenlenen ihtiyati tedbir talebi, “mevcut durumda meydana gelebilecek bir değişme nedeniyle hakkın elde edilmesinin önemli ölçüde zorlaşacağından ya da tamamen imkânsız hâle geleceğinden veya gecikme sebebiyle bir sakıncanın yahut ciddi bir zararın doğacağından endişe edilmesi hâllerinde” mahkemece değerlendirildikten sonra bu hususta karar verilir.

İhtiyati tedbir talebinin kabul edilmesi halinde SGK Sağlık Güvenlik Merkezinin ilgili dairesi ile “ilacın hastane tarafından doğrudan SGK’ya faturalandırılması” hususunda görüşülmesi gerekmektedir. İlgili daire bu hususta olumlu görüş bildirirse hastaneye “ ilacın doğrudan SGK’ya faturalandırılması” talebine ilişkin bir dilekçe yazılır. Bundan sonraki süreçte davada nihai karar verilinceye kadar ve yeniden değerlendirme yapılır bu konuda ara karar oluşturuluncaya veya mahkeme kararında belirtilen süre kadar ilaç bedelleri SGK tarafından karşılanır. 

İhtiyati tedbir talebinin kabulü ile dava sona ermemektedir. Mahkeme her ne kadar ihtiyati tedbir talebini kabul etse de davayı kabul etmeyebilir. Burada dava dilekçesinin eksiksiz ve usulüne uygun olarak hazırlanması önem arz etmektedir. Dava açılırken dava dilekçesinde, ilacın kullanımının zorunluluk olduğu ve ödenen bir muadilinin olmadığı, ilacın kullanılması halinde geri dönülemez sonuçlara sebep olacağı, ilacın endikasyon dışı kullanımında (eğer endikasyon dışı ilaç başvurusu reddilmiş ise) sakınca olmadığı, aynı durumdaki başka hastalar için aynı ilacın başka ülkelerde de aynı durumlarda kullanıldığı, ilacın kullanımının destek alıdığı bilimsel yayınların gösterilmesi davanın akıbeti bakımından faydalı olacaktır.

Bununla birlikte kanser ilacının aylık dozu ve ortalama maliyeti, hastalığın evresi, türü ve ortalama sağ kalım oranları, varsa muadil ve konvansiyonel tedavilerin denendiği ve sonuç alınamadığına ilişkin bilgi, pet/ct rapor sonucuna göre hastalığın halen var olduğu, yayılmaya devam ettiği ve başkaca tedavilerin kullanılması gerektiği, dava şartı olması nedeniyle yukarıda açıklanan SGK’ya başvuru yapıldığı ve reddedildiği, ile ruhsatlı ise ruhsata ilişkin bilgi, ruhsatlı olmaması halinde ise endikasyon dışı başvuru yapıldığı bilgisi , SGK hizmet dökümü ve son olarak hekim tarafından yazılan “muadili ilaç ya da tedavi yoktur” şeklinde görüş bildiren bir raporun sunulması gerekmektedir. SGK Tarafından Karşılanmayan Kanser İlaçları için bu rapor oldukça önemlidir.

Davanın kısmi dava olarak açılması daha faydalı olacaktır. Zira zarar devam ettiği için zamanaşımı son zarardan itibaren işleyecektir. Doktrinde “biyoljik nedenlerden ötürü talep sonucu bedelin belirlenmesi imkansız ise belirsiz alacak davası açılabilir” olarak kabul edilse de, davanın sırf bu nedenden reddedilmesi bakımından riske girmeyip kısmi dava olarak açılması daha sağlam olacaktır.

Mahkemece nihai kararın lehe olması yani SGK tarafından ilaç bedellerinin karşılanmasının kabulü halinde, SGK’ya yazılacak dilekçeye mahkemenin kararı da eklenerek bu kararın uygulatılması gerekmektedir.

Mahkemenin SGK Tarafından Karşılanmayan Kanser İlaçları için açılan davayı reddetmesi halinde ise olağan hukuk yolları tüketildikten sonra Anayasa Mahkemesi ve iç hukuk yolları tüketildikten sonra Avrupa İnsan Hakları Mahkemesi’ne yaşam hakkı bağlamında başvurulabilir.

NOT: Maalesef halihazırda 4/c kapsamında SGK’LI olan ve eskiden emekli sandığına bağlı olan kişilerin (memurlar ve kamu görevlileri) davalarında; uyuşmazlık, yargıtay ve Anayasa Mahkemesi kararları gereği olarak (Anayasa Mahkemesinin 22.12.2011 gün ve E: 2010/65, K: 2011/169 sayılı kararı, Uyuşmazlık Mahkemesinin 4.9.2012 gün 2012/64-83 Esas ve Karar, 25.06.2018 gün 

2018/435-418, 27.01.2020 gün 2019/893 E, 2020/45 Karar sayılı kararı, Yargıtay 21.Hukuk Dairesinin 13/03/2018 tarih, 2016/14349 esas, 2018/2239 karar, Yargıtay 10.Hukuk Dairesinin 24/10/2014 tarih, 2014/5183 esas, 2014/20604 karar sayılı kararları) görevli mahkeme idare mahkemesidir.

Dava dilekçesinde muhakkak olması gereken unsurlar:

Kanser ilacının aylık dozu ve ortalama maliyeti

Hastalığın evresi, türü ve ortalama sağ kalım oranları

Muadil ve konvansiyonel tedavilerin denendiği ve sonuç alınamadığına ilişkin bilgi pet/ct rapor sonucuna göre hastalığın halen var olduğu ve yayılmaya devam ettiği. Başkaca tedavilerin kullanılması gerektiği

SGK’ya başvuru yapıldığı ve ret alındığı bilgisi

İlaç ruhsatlı ise ruhsata ilişkin bilgi hastalığa ruhsatlı değil ise endikasyon dışı başvuru neticesi (bu endikasyon dışı başvurusu için hekimden rica edilebilir. Hekimlerin kendi sistemleri sayesinde  hızlıca yapılabilir. Eğer ilaç kullanım raporu var ise Türkiye İlaç ve Cihaz Kurumu’na da ayrıca başvuru yapılması hekimden talep edilebilir).

SGK hizmet dökümü

Doktorun yazdığı “muadili ilaç ya da tedavi yoktur” türünden yazı

Bunun harcinde sosyal devlet olmanın ne demek olduğunu ve sosyal devlet olmanın  şartı “yaşam hakkının korunmasının” önemini anlatmak faydalı olacaktır.

İş Hukuku ile ilgili mevzuat, Medeni Kanun (Genel Hükümler Nedeniyle), Anayasa,  Sağlık Bakanlığı yönergeleri, SGK ve Sağlık Bakanlığı yönetmeliklerinin dava dilekçesinin hukuki sebepler kısmına yazmak faydalı olacaktır. Yazılamasa bile mahkeme kendiliğinden dikkate alacağını hatırlatmakta fayda var.

Ayrıca SGK yönetmeliklerini de hazırlayacağınız dilekçeye yazmanız yararlı olacaktır. Bu yönetmelikler hakimlerin gözünden kaçabilir.

Kanser İlacı Davasını Açtıktan Sonra Hasta Vefat Ederse Ne Olur?

HMK böylesi bir durumda ilk olarak miras ret/kabul sürelerinin geçmesini ve veraset intikalinin yapılmasını beklemektedir:

HMK m.55 uyarınca; ''Taraflardan birinin ölümü hâlinde, mirasçılar mirası kabul veya reddetmemişse, bu hususta kanunla belirlenen süreler geçinceye kadar dava ertelenir. Bununla beraber hâkim, gecikmesinde sakınca bulunan hâllerde, talep üzerine davayı takip için kayyım atanmasına karar verebilir.''

Yasalar ve yargıtay miras ortaklığını da kanundan doğan elbirliği mülkiyeti olarak görmektedir. Bu sepeten ötürü Türk Medeni Kanunu 640’daki “temsilci atanması” ile ilgili hükümler de uygulanmaktadır.

Kanser ilacının karşılanmasına ilişkin dava devam ediyorken hasta ölür ise mahkeme önünde şu seçenekler bulunmaktadır:

1-Mirasın reddi veya davanın takip edilmeyeceğinin söylenmesi halinde:

Böylesi bir durumda dava ya konusuz kalır ya da davadan çekilme nedeniyle karar verilmesine yer olmadığına karar verip tedbir kararını da kaldırıp o güne kadar ki karşılanan tutarların davanın haksız yere açılmasına yol açan taraf üzerinde kalmasına karar verir.

2-Taraf teşkili sağlanır ise:

Eğer tüm mirasçıların davaya katılımı sağlanır ise (genelde eğer miras ret yok ise ve ölen kişi üzerine de gayrimenkul mevcut ise bu yoldan gidilir) dava devam eder.  Her ne kadar “ilacın tedavi boyunca karşılanmasına” ilişkin olan talep hakkında karar verilmesine yer olmadığına karar verilecek olsa da “daha önceden ödenen ve tazmini istenen maddi talepler hakkında”; iyice araştırıp bilirkişilerle hesap yapıp karar vermek zorunda.

3-Ölüm ile birlikte karar verilmesine yer olmadığına ilişkin karar verilmesi:

Eğer böyle bir karar verilirse daha önceden ihtiyati tedbir kararı kapsamında ödenen ilaçların akıbetinin ne olacağı hususu öenmlidir. O ana kadar ki haklılık durumuna göre tedbir kapsamında ödenen ilaçların bedelinin karşı taraf üzerinde kalınmasına hükmedilebilir ya da bu konuda hiçbir karar verilmeyebilir. Adalet ve Sağlıkla kalın…

Avukat  Uğur UZUN


« PREV
NEXT »

Hiç yorum yok

Facebook Comments APPID